Ciencia
07-06-2020
La medicalización de la vida II
Un artículo publicado en una prestigiosa revista de ensayos científicos que explora le tradición de la desconfianza en la ciencia médica y sugiere una mayor comprensión del fenómeno antivacunas, que lejos está de apoyar.
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La administración de la vida

 

Illich describió la medicina como un “monopolio radical”, una institución que “impide que las personas hagan o elaboren cosas por su cuenta”. Los monopolios radicales son cosas, prácticas o instituciones que se vuelven importantes en sí mismas, antes que por los servicios que prestan. Las fuerzas sociales se consolidan para mantener su existencia, incapacitando aún más y alejando a las personas de sus propias capacidades. Un ejemplo clásico de un monopolio radical no médico es el automóvil, que viene a desplazar activamente otras formas de transporte, con lo cual se crean infraestructuras locales y nacionales para servirlo. Como resultado, las personas dependen de los automóviles y ya no de sí mismas (sus cuerpos y fuerza) para el transporte, y el entorno construido está hecho para que los automóviles –no las personas– se desplacen.

 

Como un monopolio radical, la medicina se convierte en un fin en sí mismo, en lugar de una herramienta para la curación. Los médicos son técnicos que trabajan para instituciones impersonales. La medicina, que solía promover la curación natural al trabajar con el cuerpo, ahora es una práctica ubicada en una burocracia sin rostro, sin compromiso con los individuos o la subjetividad, que se basa en la experiencia técnica en lugar del entendimiento y el humanismo. Los medicamentos y tratamientos conducen a más medicamentos y tratamientos, en lugar de a una verdadera salud.

 

Además, sigue la crítica, la medicina moderna reduce la autonomía en todos los aspectos: los médicos pierden su estatura y autoridad históricas, y los pacientes ya no controlan sus cuerpos, sus entornos o su voluntad. Las experiencias culturales, sociales y personales se convierten en asuntos técnicos que se gestionan burocráticamente: los registros de pacientes se manejan a través del registro médico electrónico; los intermediarios como las compañías de seguros determinan qué tipos de tratamientos están cubiertos y cuáles no. Se alienta a las personas a planificar en torno a estas contingencias en lugar de vivir sus vidas plenamente y atravesar las sorpresas y tragedias que acompañan a la vida normal, es decir, administrar la vida en lugar de vivirla.

 

No nos equivoquemos: para Illich –y para el público–, gran parte del avance médico fue bueno. El saneamiento, el control de vectores, la vacunación y el acceso general a la atención médica dental y primaria fueron características de “una cultura verdaderamente moderna que fomentó el autocuidado y la autonomía”. El problema surgió cuando los gerentes burocráticos y toda la estructura emergente de la medicina limitaron la libertad de las personas para elegir su propio cuidado o someterse a una cura por su cuenta.

 

La crítica a la medicalización de Illich ayudó a impulsar la curación natural y los movimientos de autonomía de los pacientes, demostrando dudas culturales generalizadas sobre la profesión médica al mismo tiempo que las personas clamaban por nuevos tratamientos y tecnologías para combatir enfermedades como el cáncer. Por un lado, esta dinámica de tire y afloje del avance médico y, por otro, las preocupaciones simultáneas sobre el impacto de la medicina en el significado de la vida, revelan una angustia característica de la actualidad sobre cómo las mismas cosas que nos hacen contemporáneos podrían estar lastimándonos. Algunos fenómenos, como el aumento de bacterias resistentes a los antibióticos, demuestran que estas preocupaciones no están mal fundadas.

 

Hubo otras voces influyentes. El médico estadounidense Robert Mendelsohn, un “hereje médico” como se definió, popularizó sus argumentos antimedicina a través de sus libros y una columna en un periódico sindical (más tarde un boletín) llamado The People’s Doctor. Mendelsohn acusó a la medicina de convertirse en una nueva religión, y estuvo de acuerdo con Illich en que no se trataba tanto de la curación como del mantenimiento de la medicina en sí, en especial de los medios de vida de los médicos. Los procedimientos que Mendelsohn consideraba que tenían poca evidencia de beneficio (radiografías de tórax, circuncisión) eran parte de la práctica habitual. Argumentó que lo único que los apoyaba era la fe, que hacía que los médicos se parecieran más a los sacerdotes que a proveedores de atención médica. La dependencia de la medicina, inculcada en los niños a través de consultas de niños sanos –lo que incluía vacunas–, creó problemas de salud: “No nos estamos volviendo más saludables a medida que aumenta la factura, nos estamos enfermando”, escribió en Confessions of a Medical Heretic (1979).

 

Durante mucho tiempo miembro de la junta asesora médica de La Leche League (Liga La Leche), una organización de apoyo a la lactancia materna, promovió el parto en casa y la lactancia de pecho. En obstetricia, donde a la naturaleza rara vez se le permitía seguir su curso, arguyó, la práctica de rutina se organizó para los médicos, no para las madres, y como resultado los niños sufrieron daños. Mendelsohn se convirtió en un líder del cambio hacia los remedios naturales y las prácticas que florecieron en las décadas de 1970 y 1980, como el parto en el hogar y la lactancia materna, a pesar de que sus razones se basaban más en el conservadurismo que en la contracultura. En su libro How to Raise a Healthy Child in Spite of Your Doctor (Cómo criar a un niño sano a pesar de su médico, 1984), llamó nocivos a los pediatras porque adoctrinaban a los niños para que vieran la medicina como la respuesta a todas las enfermedades, y los convertían en adultos que buscaban medicamentos.

 

La optimización de los cuerpos

 

Después de eso, durante las décadas de 1980 y 1990, los sociólogos pusieron nombre a una nueva preocupación: la “biomedicalización”, que puede observarse en el desarrollo de registros médicos electrónicos; el auge de las pruebas genéticas; el uso cada vez mayor de pruebas de detección para prevenir enfermedades; y la intensa calibración de la nutrición, el ejercicio y los medicamentos para el bienestar. Si bien la medicalización enfatiza el aumento del control médico sobre los procesos corporales (como el sueño), la biomedicalización se enfoca en la prevención a través de la evaluación del riesgo: describe no solo la normalización, sino la optimización progresiva de los cuerpos. Dicha optimización podría llegar a incluir la elección de embriones viables para la fertilización in vitro, decidir someterse a una mastectomía después de un resultado positivo de una mutación genética hacia el cáncer de seno o abandonar el café durante el embarazo con la posibilidad de que la cafeína afecta negativamente a los fetos en desarrollo.

 

Al participar en estas prácticas cada vez más técnicas relacionadas con la salud, los críticos argumentan que estamos cambiando no solo lo que significa ser saludable sino también lo que significa ser “normal”. Por ejemplo, las personas siempre han tomado drogas para controlar el estrés de la vida cotidiana (pensemos en cigarrillos, alcohol, opio, morfina, cocaína, Valium), pero el desarrollo de nuevas drogas antidepresivas (como Prozac y Paxil) en la década de 1980 cambió enfoques previos a los trastornos del estado de ánimo y otras enfermedades mentales. Junto con los criterios de diagnóstico cambiantes, estas nuevas drogas permitieron a las personas regular o mejorar su personalidad y experiencia psíquica, en parte porque los efectos secundarios se consideraron menores en comparación con las drogas psicoactivas más antiguas.

 

Ahora millones de personas no solo se identifican como deprimidas o socialmente ansiosas (un cambio que se atribuye a la medicalización), sino que también toman estos medicamentos para parecerse más a ellos mismos. Hoy en día, no tomar medicamentos para aliviar los trastornos del estado de ánimo menores, la tristeza o la depresión transitoria, a menudo se considera extraño. Esto no quiere decir que tales medicamentos no ayuden a las personas. Sin embargo, la regulación de los comportamientos y las experiencias corporales que anteriormente podrían haberse atribuido a “nervios” o a una susceptibilidad heredada se considera una obligación social y, por lo tanto, menos una opción de tratamiento que el cumplimiento de las normas sociales correspondientes.

 

En los últimos años, el rechazo a la medicina creció cuando se expusieron investigaciones defectuosas, engaños intencionales y conflictos éticos en revisiones científicas entre pares. Los temas principales son el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, así como prácticas cuestionables de investigación biomédica que van desde lo preocupante hasta lo corrupto.

 

El médico estadounidense H Gilbert Welch, coautor de Overdiagnosed (Sobrediagnóstico, 2011) con sus colegas Lisa Schwartz y Steven Woloshin, ofrece un argumento persuasivo de que el sobretratamiento provoca una medicalización innecesaria y problemas de salud entre las personas que no están enfermas. Welch dice que esto es posible al cambiar las características de diagnóstico de las enfermedades y las llamadas “enfermedades previas”, mediante el uso rutinario de pruebas de detección para encontrar problemas que no producen síntomas o afectan la salud, y por el rígido dictamen de que la detección temprana salva vidas.

 

Cabe destacar que las personas tratadas en exceso son los defensores más entusiastas de la detección y el diagnóstico temprano, a los que atribuyen su buena salud. Aparentemente, las pruebas se refuerzan a sí mismas. En la vida diaria, es casi imposible contrarrestar estos efectos; de hecho, hubo alboroto cuando las recomendaciones de detección se rescindieron o redujeron, incluso cuando las mínimas recomendaciones están respaldadas por evidencia.

 

¿Cómo pasó esto? En su libro Prescribing by Numbers (2007), Jeremy Greene pinta el cuadro: las compañías farmacéuticas influyen en la medicina para tratar los números y las abstracciones en lugar de los síntomas corporales, principalmente a través de ensayos clínicos, que aparentemente prueban la seguridad y la eficacia de los medicamentos recientemente desarrollados. Sin embargo, los ensayos clínicos hacen algo más que simplemente establecer la seguridad y la eficacia de los medicamentos: también dan un sentido del estado de la enfermedad y crean procesos para tratar los riesgos, no solo los síntomas. Como resultado, el tratamiento de personas por afecciones asintomáticas se ha vuelto normal: por ejemplo, tratar el recuento de colesterol en lugar de los síntomas físicos de la enfermedad cardíaca. Las personas tratadas por colesterol alto que nunca contraen una enfermedad cardíaca o que nunca tienen un ataque cardíaco atribuyen al medicamento la salvaguarda de sus vidas, incluso si nunca se hubieran enfermado.

 

También hay evidencia rotunda de corrupción en la producción de “hechos” médicos. En Deadly Medicines and Organized Crime (Medicina mortal y crimen organizado, 2013), el médico y científico danés Peter Gøtzsche, miembro fundador del Nordic Cochrane Center, detalla las relaciones corruptas entre los médicos y las agencias reguladoras gubernamentales, y la colusión entre las revistas médicas y la industria farmacéutica que perpetúa la investigación falsa con resultados que favorecen a la industria. (Observamos durante años cómo jugó este fenómeno en el trágico desarrollo de la crisis de los opioides). En su libro Drugs for Life (2012), el antropólogo cultural estadounidense Joseph Dumit señala que, como resultado normal de sus prácticas de investigación, la industria farmacéutica produce hechos médicos que favorecen el uso de medicamentos más nuevos y más caros, a pesar de que muchos pacientes obtendrían mejores resultados con fórmulas más antiguas y menos costosas. O estarían mejor sin ningún tratamiento.

 

Consulta del niño sano

 

En esta red de ansiedad, las vacunas juegan un papel protagonista. En la década de 1960, su desarrollo para las llamadas enfermedades leves de la infancia, la rubéola (sarampión alemán), el sarampión y las paperas, hizo que la comunidad médica cambiara su perspectiva sobre estas enfermedades. Una vez que se convirtieron en enfermedades prevenibles por vacunación (EPV), sus complicaciones se investigaron más a fondo y los profesionales de la salud pública las presentaron como más amenazantes que antes. La “consulta del niño sano” se estableció para coincidir con el calendario de vacunación y, como Mendelsohn y otros acusaron, condicionó a los niños a convertirse en adultos medicalizados que buscan tratamiento para las vicisitudes normales de la vida. Las preocupaciones de Mendelsohn de que las vacunas múltiples a la vez podrían ser desaconsejadas, que ciertos niños podrían no tener buenos resultados en las campañas de vacunación masiva y que las vacunas podrían inducir afecciones autoinmunes se hacen eco en el disenso contemporáneo de las vacunas.

 

Desde mediados de la década de 1980 las vacunas han estado al frente y al centro en los procesos de biomedicalización. Los avances en vacunología condujeron a una explosión en el desarrollo de vacunas, así como a la inclusión de más vacunas en el calendario recomendado en los años 90 y 2000. Las recomendaciones federales de vacunas son procesos complejos que utilizan datos de ensayos con sujetos humanos y modelos matemáticos, además de consideraciones de política relativas a los costos personales y sociales de la enfermedad. La varicela es un buen ejemplo. Antes de la introducción de la vacuna contra la varicela a mediados de la década de 1990 en los EEUU, se pensaba que la enfermedad causaba un poco más de 100 muertes anuales, principalmente en personas con sistemas inmunes comprometidos. Millones de niños contrajeron la varicela y pasaron una o dos semanas en casa en una queja de fiebre, picazón y sarpullidos. Los padres trataron de infectar a sus hijos para que todos la tuvieran al mismo tiempo.

 

La recomendación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la vacunación universal contra la varicela infantil en los EEUU destacó el beneficio de los costos indirectos, como los salarios perdidos de los padres por las semanas que pasaban en casa con niños con comezón y fiebre. Después de la recomendación federal inicial en 1995, casi todos los estados de EEUU ordenaron la vacuna para el ingreso escolar. La gran mayoría de los niños estadounidenses están vacunados contra la enfermedad y la incidencia de la varicela ha disminuido en consecuencia –los CDC informan que cada año la vacuna previene más de 3,5 millones de casos, 9.000 hospitalizaciones y 100 muertes en los EEUU. Se evitan otras infecciones peligrosas que pueden acompañar a la infección por varicela, en especial Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA). Curiosamente, como resultado del éxito de la vacunación, hay muy poco virus de varicela que circule de manera silvestre. Aquellos de nosotros que tuvimos la varicela cuando éramos niños ahora somos más susceptibles a la culebrilla cuando somos adultos: estar cerca de niños con varicela funcionaba como un “refuerzo” normal para nuestros anticuerpos contra el virus. Por lo tanto crece la necesidad de vacunas eficaces contra el herpes zóster para adultos mayores, que fueron desarrolladas y autorizadas en la década de 2000.

 

En el ejemplo de la varicela vemos el desarrollo, la licencia y la recomendación de vacunas en relación con los mandatos de ingreso a la escuela, como biomedicalización en varios ámbitos. La vacuna es un reemplazo biotécnico para un ritual anterior encarnado en la infancia que implica el control de enfermedades infecciosas, la optimización de la baja por enfermedad familiar, la minimización de los gastos para la sociedad y la necesidad de registrar otro hito de la infancia en el registro médico electrónico y el archivo de vacunación escolar.

 

Para quienes aprueban las vacunas y las autoridades de salud pública, la vacuna contra la varicela es una victoria. Pero para los escépticos de las vacunas, sirve como una historia de advertencia sobre una enfermedad generalizada pero poco grave que no merece vacunaciones rutinarias compulsivas. Vale la pena señalar que no todos los países exigen la vacunación contra la varicela o recomiendan su uso rutinario como vacuna infantil. El Reino Unido es un buen ejemplo. Las variaciones en las recomendaciones nacionales sugieren diferentes perspectivas sobre la gravedad de la enfermedad y la aceptación de la vacuna, y desmienten los argumentos comunes de que la ciencia apoya recomendaciones amplias en todos los casos. Las recomendaciones de vacunación son decisiones de política que utilizan diversas formas de evidencia en contextos sociales específicos. Muchos estadounidenses que apoyan las vacunas en general se preguntan por qué las vacunas contra la varicela son obligatorias para ingresar a la escuela en la mayoría de los estados. Un proceso que no parece distinguir entre enfermedades graves y menos graves motiva la sospecha contra todo el sistema.

 

Promesas y sospechas

 

El disenso contemporáneo de las vacunas se hace eco de las críticas de medicalización y biomedicalización del pasado. Algunos escépticos de las vacunas resisten por completo el enfoque de la medicina convencional en el tratamiento de drogas, prefieren enfoques alternativos que perciben como más naturales. Algunos temen que las vacunas estén causando enfermedades crónicas en personas susceptibles; otros creen que el gobierno no tiene derecho a dictar prácticas de atención médica a los ciudadanos. Algunos solo quieren más autoridad familiar sobre las decisiones de atención médica. Sin embargo, a la mayoría los une la preocupación de que las agencias reguladoras gubernamentales y Big Pharma [n. del t.: en “Big Pharma” caben tanto la gigantesca industria farmacéutica como la teoría conspirativa que supone una nociva influencia de esa industria sobre el cotidiano de todos] son demasiado íntimas como para confiar en los datos de seguridad y eficacia que terminan otorgando licencias y recomendaciones de vacunas para uso público.

 

En los antivacunas resuena la desconfianza creciente y de larga data en la medicina. Las preocupaciones de que la medicina como profesión tiene demasiada autoridad social, está obstinada en exceso en mantenerse a sí misma y recomienda tratamientos con fines de lucro en lugar de para la salud, son factores que animan el escepticismo en las vacunas. Si la evidencia y los actores son sospechosos, ¿en qué y en quién confiar? ¿Son confiables los procesos por los cuales sabemos las cosas? ¿Confiamos en que los tratamientos médicos funcionan según lo diseñado, que no conducen a efectos secundarios negativos peores que las curas? ¿Cómo el campo en expansión de la terapia médica cambia nuestras vidas, es decir, transforma la humanidad, y no somos conscientes de las desventajas de estos cambios?

 

La modernidad se caracteriza tanto por los avances tecnológicos que han hecho posible nuestro nivel de vida actual como por la preocupación de que estos mismos avances nos conduzcan a nuestro derrumbe como especie. Las vacunas están sin dudas sujetas a este tipo de preocupaciones. Surgieron directamente de la teoría de los gérmenes de la enfermedad y demuestran la maravillosa oportunidad de prevenir enfermedades que han devastado a la humanidad desde nuestros comienzos. Como tal, reflejan la modernidad, definiendo su promesa y sus peligros. Pero debido a que son tratamientos médicos practicados en personas sanas, adquieren un significado simbólico descomunal: ¿son salvadores de la humanidad o una demostración de arrogancia humana, intentos de controlar las fuerzas naturales que nos definen como humanos y no pueden ser controlados?

 

Colocar la desconfianza en la vacuna dentro de la medicalización muestra que está totalmente en consonancia con esta fuerte tendencia del escepticismo estadounidense. Expertos, reporteros y médicos, que a diario critican la irracionalidad que perciben en los padres que se resisten a la vacunación, harían bien en reconocer este hecho. La fuerza actual del rechazo a la vacuna –una voz pequeña pero estridente en la esfera pública–, se basa en esta larga historia de preocupación por la expansión médica y la autoridad social. No es una moda pasajera susceptible de reeducación. Y sus advertencias sobre los efectos secundarios no descubiertos y los peligros potenciales y reales son inquietantes, incluso para quienes vacunan fielmente a tiempo. Al explotar el talón de Aquiles de la ciencia –su incapacidad para demostrar que X nunca causa Y, solo que no se ha demostrado que lo haga–, el rechazo a la vacuna atrae las ansiedades de nuestra época y las magnifica.

 

En nuestra actual crisis pandémica, los desacuerdos sobre las medidas de permanencia en el hogar y otras restricciones a la libertad individual se libran en este terreno. Si bien algunos escépticos de las vacunas pueden cambiar sus puntos de vista como resultado de la amenaza inmediata del covid-19, otros han encontrado su camino hacia ruidosas protestas sobre acciones gubernamentales para mitigar la propagación del virus. Si bien es tentador unirse a la mayoría para identificar a estos manifestantes como simplemente ‘anti-ciencia’, es más esclarecedor verlos a la luz de la larga historia de preocupaciones sobre el papel social de la medicina y la autoridad de aplicación del estado para prevenir enfermedades infecciosas. Podemos anticipar que una vacuna para el coronavirus solo animará esta tensión que, en su nivel más básico, trata de lo que significa ser un contemporáneo, con herramientas que podrían salvarnos o resultar nuestra destrucción.

 

Las lecciones de la historia son siempre ambivalentes. Benjamin Rush era un visionario médico. Fue pionero en el cuidado más humano de los enfermos mentales, y creía que era bueno comer más verduras (una visión radical en la década de 1790). Mejoró los servicios médicos durante la guerra de la Independencia [n. del t.: en el original “guerra revolucionaria”, por la serie de batallas para la expulsión de ingleses y franceses que a su modo llevó adelante George Washington, aunque, a diferencia de las colonias españolas, esas fuerzas eran extranjeras antes de influir en una nación ya consolidada en la costa Este). Su propensión al desangrado no es su único legado médico, ni el más importante, sólo suele ser lo más conocido sobre él.

 

En tanto buscamos tratamientos de vanguardia y nos preocupamos por medicamentos que puedan poner en peligro la salud, hoy prevalece el mismo tipo de paradoja. Los críticos de la vacunación, junto con los muchos estadounidenses que acuden a los naturistas (o naturópatas), se sienten atraídos por la medicina personalizada, o se resisten a las publicidades de drogas y píldoras nuevas, pero son parte de esta tensión, en la que la confianza en las instituciones y la creencia en los milagros tecnológicos se contraponen a los temores de que formas institucionales como la medicina profesional no puedan reconocer la singularidad individual y las vulnerabilidades humanas específicas, y de hecho podrían estar haciendo más daño que bien.

 

Nota bene: se respetaron todos los hipervínculos (en negritas en el texto) del original en inglés, que puede leerse acá. Asimismo se agregaron notas y otros enlaces para mejorar el contexto.

 

Traducción y edición: Pablo Makovsky.

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